Come scegliere l’intervento piu’ adeguato per una spalla che si lussa?
L’instabilita’ della spalla, che nei casi piu’ gravi si manifesta con la lussazione della spalla, molto spesso necessita di un intervento chirurgico per evitare una nuova lussazione.
Esistono un gran numero di interventi possibili per stabilizzare la spalla, e spesso mi viene chiesto quale di questi e’ il migliore. Purtroppo non esiste una risposta uguale per tutti i pazienti, nel senso che non c’e’ un intervento che in assoluto sia migliore degli altri. Tuttavia, esiste sicuramente un intervento che per quello specifico paziente e’ migliore rispetto ad altri.
Quali sono gli interventi che considero migliori per la lussazione della spalla?
Shift della capsula: questo intervento si esegue in artroscopia e consiste nel ritensionare la capsula articolare. E’ utile nei casi in cui non ci siano vere e proprie lussazioni della spalla, ma il problema e’ essenzialmente una capsula articolare sfiancata senza rotture dei legamenti o distacco del cercine glenoideo. Per ritensionare la capsula uso normalmente ancorette artroscopiche in solo filo di sutura.
Vantaggi: procedura relativamente semplice
Svantaggi: se non si risolve la ragione per cui nel tempo la capsula si e’ sfiancata e’ facile che l’instabilita’ recidivi.
Riparazione artroscopica del labbro glenoideo e dei legamenti gleno omerali: questo intervento si esegue in artroscopia. Consiste nella riparazione dei legamenti e nella reinserzione del cercine glenoideo (labbro glenoideo). E’ utile quando la rottura dei legamenti e/o il distacco del labbro e’ abbastanza recente e non si associa ad una sostanziale perdita ossea della glena o dell’omero.
Per riparare i tessuti danneggiati uso normalmente ancorette artroscopiche in solo filo di sutura.
Vantaggi: e’ una procedura che mira a ricostruire la normale anatomia della spalla e si esegue interamente in artroscopia
Svantaggi: in caso di danno osseo o scarsa qualita’ dei tessuti molli il rischio di recidiva e’ abbastanza alto.
Remplissage: questo intervento si esegue in artroscopia e solitamente si associa ad altre tecniche artroscopiche. Consiste nella tenodesi del tendine sottospinoso all’interno della lesione della testa omerale detta Hill Sachs. E’ utile quando il deficit osseo omerale (Hill Sachs) e’ particolarmente esteso e posizionato vicino alla scapola.
Vantaggi: e’ una procedura semplice che si puo’ associare ad altre procedure artroscopiche e puo’ ridurre notevolmente il tasso di recidiva in caso di lesioni di Hill Sachs ampie e mediali (Off track).
Svantaggi: e’ una procedura che non rispetta l’anatomia in quanto sposta medialmente l’inserzione del sottospinoso e puo’ anche associarsi ad una perdita di rotazione esterna.
ASA (Arthroscpic Subscapularis Augmentation): consiste nella tenodesi della parte superiore del tendine sottoscapolare alla glena. E’ un intervento che si esegue in artroscopia e puo’ o meno associarsi ad altre tecniche chirurgiche. Risulta particolarmente utile in caso di iperlassita’ generalizzata.
Vantaggi: e’ una delle poche tecniche utili in caso di iperlassita’.
Svantaggi: e’ una procedura non anatomica.
Bone Block in artroscopia: e’ una tecnica ideata e messa a punto dal Prof. Taverna. E’ molto utile nei casi in cui e’ presente un danno osseo a livello della glena in presenza di tessuti molli ancora riparabili. Consiste in un innesto osseo a livello del margine antero-inferiore della glena e nella riparazione dei legamenti e del labbro glenoideo. L’innesto osseo viene fissato con 2 coppie di bottoni (invece che con 2 viti) e la riparazione dei legamenti si effettua con ancorette artroscopiche in solo filo di sutura. Puo’ essere associato ad ASA o Remplissage.
Vantaggi: e’ un intervento che rispetta l’anatomia, ripristina il deficit osseo glenoideo e ripara legamenti e labbro. Utilizza bottoni artroscopici invece che viti (minor rischio di complicanze) e si esegue interamente in artroscopia.
Svantaggi: tecnica abbastanza complessa.
Stabilizzazione sec. Latarjet: consiste nel transfer della coracoide e del tendine congiunto al margine antero-inferiore della glena. Sfrutta sia i vantaggi dell’innesto osseo che l’effetto “sling” del tendine congiunto.
Normalmente lo eseguo “a cielo aperto” ma e’ possibile eseguirlo con assistenza artroscopica nel caso in cui si vogliano associare altre procedure artroscopiche. Solitamente si riserva ai casi di recidiva di altre procedure o in caso di instabilita’ cronica (da molti anni) con numerosi episodi di lussazione.
Vantaggi: basso rischio di recidiva, sfrutta l’effetto del tendine congiunto per compensare all’assenza o irreparabilita’ dei legamenti e labbro glenoideo.
Svantaggi: procedura non anatomica che prevede un prelievo di osso autologo e del tendine congiunto ed il relativo transfer.
Innesti ossei massivi: in caso di deficit ossei gravi l’innesto osseo della coracoide o del bone block possono non essere sufficienti a ripristinare la normale anatomia. In questi casi utilizzo innesti ossei da cadavere. E’ un intervento che eseguo a cielo aperto e prevede l’utilizzo di viti.
Vantaggi: permette l’innesto di trapianti ossei di grosse dimensioni.
Svantaggi: procedura di salvataggio, non anatomica, a maggior rischio di sviluppo di artrosi e non eseguibile in artroscopia.
Per fare la scelta migliore bisogna quindi personalizzarla in base alle caratteristiche del singolo paziente.
Che cosa valuto per scegliere l’intervento migliore?
Eta’: a causa di una maggiore elasticita’ dei tessuti molli, i pazienti piu’ giovani hanno un rischio aumentato di recidivare, per cui a volte gli interventi sui soli tessuti molli possono non essere sufficienti.
Sport e livello di attivita’: gli atleti di certe discipline sportive sono piu’ a rischio di lussarsi la spalla, per cui ad esempio un rugbista e un tennista non andrebbero trattati allo stesso modo. Negli sport da contatto e da combattimento il rischio di recidiva e’ aumentato rispetto agli altri. Al contrario negli sportivi overhead (ad esempio nei giocatori di baseball) va assolutamente preservata l’articolarita’. In questo tipo di atleti sconsiglio gli interventi che possono limitare l’articolarita’ della spalla.
Indipendentemente dal tipo di sport, ad un livello di attivita’ superiore corrisponde un rischio di recidiva maggiore, questo a causa dalla maggiore atleticita’ dei partecipanti, dall’elevata intensita’ delle competizioni e degli allenamenti e dalla aumentata frequenza delle competizioni.
Iperlassita’: pazienti con lassita’ articolare generalizzata hanno i legamenti ed i tessuti molli piu’ lassi del normale, di conseguenza gli interventi che si basano solo sulla riparazione dei legamenti possono essere a maggior rischio di recidiva.
Numero di lussazioni: ogni evento lussativo si associa (almeno potenzialmente) ad un peggioramento dei danni. Di conseguenza i pazienti che hanno avuto molte lussazioni hanno un maggior rischio di recidiva ed una riparazione “di minima” puo’ non essere sufficiente.
Durata della patologia: un conto e’ riparare un tessuto danneggiato da poco tempo e un conto e’ invece riparare un tessuto danneggiato da anni… una lunga storia di instabilita’ e’ associata ad un maggior rischio di recidiva!!
Danni ossei: come detto prima in una lussazione possono danneggiarsi non solo i tessuti molli… anche l’osso della glena e dell’omero possono subire danni. E’ fondamentale riconoscerli e trattarli per evitare un elevato rischio di recidiva!!! Non esiste quindi un intervento migliore in assoluto, esiste pero’ un intervento migliore di altri in un particolare paziente.
E’ secondo me impossibile fare un discorso generalizzato, bisogna valutare singolarmente il paziente, i suoi esami, le sue attivita’ e le sue aspettative.
